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Poliza NºTu Nº de poliza
Compañia AseguradoraTu compañía
Datos del Siniestro
Fecha del SiniestroFecha Exacta
Hora del SiniestroHora Exacta
LugarCalle, Nº o altura y entre calles
Localidad
Provincia
Vehículo Asegurado
Marca y Modelo
Patente
Datos del Conductor
Nombre y ApellidoNombre Completo
Tipo
Nº DocumentoSolo Números
Fecha de Nacimiento
DomicilioTu domicilio
Telefono
Licencia de Conducir Nº
Vigencia desdeFecha Exacta
Vigencia hastaFecha Exacta
Categoria
Expedida en
Al final del formulario debe adjuntar copia de licencia de conducir
Sufrió Lesiones
Tipo de Lesiones
Centro de Salud donde fue atendido
Descripción del Hecho
Es importante detallar calle y mano por la cual circulaban los vehículos involucradosDetalles
0 /
Daños Ocasionados al vehículo asegurado
Nombrar todos los daños ocasionadosLo más detallado posible
0 /
Datos del otro vehículo
Marca y Modelo
Patente
Compañia AseguradoraSu compañia
Poliza NºTu Nº de poliza
Daños ocasionadosLo más detallado posible
0 /
Nombre y ApellidoDel conductor
Tipo
Nº DocumentoSolo Números
DomicilioSu domicilio
Telefono
Sufrió Lesiones
Tipo de Lesiones
Centro de Salud donde fue atendido
Datos del tercer vehículo
Completar si participaron mas de dos vehículos en el accidente
Marca y Modelo
Patente
Compañia AseguradoraSu compañia
Poliza NºTu Nº de poliza
Daños ocasionadosLo más detallado posible
0 /
Nombre y ApellidoDel conductor
Tipo
Nº DocumentoSolo Números
DomicilioSu domicilio
Telefono
Sufrió Lesiones
Tipo de Lesiones
Centro de Salud donde fue atendido
Lugar
Fecha
Fotos del Siniestro *
Subir
Copia de Licencia de Conducir *
Subir
NOTA IMPORTANTE: FAVOR DE ADJUNTAR COPIA DE AMBOS LADOS DE LICENCIA DE CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
* CAMPOS OBLIGATORIOS
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